【薬剤師監修】咳喘息の完全解説2025｜診断・治療・服薬指導・年齢別対応まとめ

この記事では、「咳喘息（Cough-variant asthma）」について医学的に詳しく、薬剤師・医療従事者の視点で深掘りします。前編では主に病態・発症機序・診断・鑑別までを徹底的に解説します。

咳喘息とは：定義と臨床的特徴

咳喘息（せきぜんそく）は、喘鳴や呼吸困難を伴わず、慢性的に咳のみが続く喘息の一亜型です。正式には cough-variant asthma（CVA） と呼ばれます。

• 成人の慢性咳嗽の原因の中で約20〜40%を占める。
• 夜間や早朝に乾いた咳が悪化するのが特徴。
• 咳止めが効かず、吸入ステロイドで改善する。
• 放置すると約30〜40%が典型的喘息へ移行する。

発症メカニズム（病態生理）

咳喘息は、気道粘膜における慢性炎症が基盤です。病理的には喘息と共通する部分が多く、特に以下の細胞・メディエーターが関与します。

1. 炎症細胞の関与

• 好酸球：主要な炎症担当細胞。IL-5, IL-13 などのサイトカインで活性化され、気道上皮を障害。これが咳受容体を感作させる。
• 肥満細胞：ヒスタミン、ロイコトリエンC4, D4, E4を放出し、気道平滑筋収縮を誘発。
• T細胞（特にTh2細胞）：IL-4, IL-5, IL-13を介してアレルギー炎症を維持。
• 上皮細胞：アレルゲン刺激でIL-33やTSLPを放出し、炎症連鎖を活性化。

2. 炎症メディエーター

気道過敏性亢進には以下のメディエーターが関与します。

• ロイコトリエン：気道収縮・粘液分泌・血管透過性亢進。
• ヒスタミン：知覚神経への刺激による咳反射促進。
• プロスタグランジンD2：血管拡張と炎症細胞遊走。
• サブスタンスP・ニューロキニンA：感覚神経を介して咳反射閾値を低下。

つまり、「好酸球性炎症＋神経感作」が咳喘息の病態を作ると考えられています。

気道過敏性と咳反射の亢進

咳喘息患者では、気道上皮障害によって感覚神経（C線維やRARs：rapidly adapting receptors）が過敏になります。わずかな刺激（冷気、臭気、乾燥空気など）でも、迷走神経経路を介して咳反射が誘発されるようになります。

疫学・発症背景

• 発症年齢：成人で20〜50代が多い。
• 性差：女性にやや多い（特に非喫煙女性）。
• 誘因：ウイルス感染後、花粉やダニ、冷気、香水、タバコ煙、ストレスなど。
• 季節性：春・秋に多い。
• 併存疾患：アレルギー性鼻炎、副鼻腔炎、胃食道逆流症（GERD）など。

咳喘息の臨床症状

• 持続する乾いた咳（痰が少ない）
• 夜間・早朝に悪化しやすい
• 運動や会話、冷気吸入で誘発される
• 呼吸困難・喘鳴は通常認めない
• 咳止め薬では改善しにくい

鑑別診断（慢性咳嗽の主要疾患）

疾患	特徴	区別のポイント
アトピー咳嗽	アトピー体質、FeNO高値、咳のみ	ICS無効なことも多く、抗ヒスタミン薬が有効
後鼻漏（上気道咳嗽症候群）	のどの違和感、鼻閉、後鼻漏感	抗ヒスタミン薬・鼻炎治療で改善
胃食道逆流症（GERD）	夜間悪化、胸やけ・呑酸	PPIで改善、ICS無効
感染後咳嗽	風邪後数週間持続	自然軽快傾向、ICS不要
ACE阻害薬性咳嗽	降圧薬服用後に咳出現	薬剤中止で改善

診断の流れ

2025年版「咳嗽・喀痰診療ガイドライン」に基づく咳喘息の診断フローを要約します。

1. 問診・病歴聴取：発症時期、誘因、服薬歴、生活環境。
2. 除外診断：胸部X線で肺炎・腫瘍などを除外。
3. 呼吸機能検査：スパイロメトリーで気流制限を確認（多くは正常）。
4. FeNO測定：25ppb以上なら好酸球性炎症を示唆。
5. 気道可逆性試験：β₂刺激薬投与で1秒量（FEV₁）が改善すれば喘息型を支持。
6. 治療的診断：ICS導入で症状が改善すれば確定的。

治療的診断（ICS反応性）

吸入ステロイドを2〜4週間使用し、咳が軽減したら診断確定とします。改善しない場合は他疾患（GERD、後鼻漏、アトピー咳嗽など）を再評価。

検査まとめ表

検査	目的	所見
胸部X線	重篤疾患除外	正常
スパイロメトリー	気流制限確認	多くは正常
FeNO	好酸球性炎症	上昇
可逆性試験	気道収縮可逆性	陽性
メサコリン試験	気道過敏性	陽性（感度高）
血液好酸球	アレルギー背景	軽度上昇

診断のピットフォール（よくある誤診）

• 「風邪が長引いている」と放置 → 実は咳喘息。
• 「喘鳴がないから喘息ではない」と誤解。
• 「咳止めが効かない＝難治性咳嗽」と短絡。
• アトピー咳嗽・GERDとの鑑別が不十分。
• 吸入手技エラーで「ICS無効」と判断。

これらを避けるためには、除外＋ICS反応性の確認が最も重要です。

まとめ（前編）

• 咳喘息は咳のみを主症状とする喘息型。
• 好酸球性炎症と気道過敏性が病態の中心。
• 診断は除外診断と治療的診断を組み合わせる。
• FeNO測定やICS反応性が決め手になる。

咳喘息の治療方針

治療の目的は次の3点です。

1. 咳症状の速やかな軽減
2. 気道炎症の鎮静と再発防止
3. 気管支喘息への進展予防

ガイドライン（JGL2024、咳嗽診療GL2025）では、咳喘息は「軽症持続型喘息に準じた治療」とされ、吸入ステロイド薬（ICS）を基本とします。

治療の基本構造

治療は「段階的ステップアップ／ステップダウン」モデルを採用します。

ステップ	治療内容	ポイント
Step 1	ICS単剤	軽症例の初期治療。2〜4週で改善しなければ次へ。
Step 2	ICS/LABA配合剤 or ICS＋LTRA	夜間咳・運動誘発性に対応。アドヒアランス改善にも。
Step 3	ICS増量＋追加治療（LAMA, 抗ロイコトリエンなど）	難治・再燃例。
Step 4	短期経口ステロイド or 専門医紹介	重症例・コントロール不良例。

主要薬剤の分類と薬理作用

1. 吸入ステロイド薬（ICS）

最も重要な抗炎症治療。好酸球性炎症を抑え、咳受容体の感作を改善します。

• 薬理作用：グルココルチコイド受容体を介してサイトカイン産生抑制（IL-4, IL-5, IL-13など）。好酸球浸潤を抑制。
• 主な製剤：フルチカゾン、ブデソニド、モメタゾン、シクレソニド、ベクロメタゾンなど。
• 用法例：1日1〜2回吸入。咳喘息では通常用量で開始。
• 副作用：口腔カンジダ、嗄声、咽頭刺激。対策はうがい＋スペーサー使用。

ICSは咳喘息治療の第一選択。2週間〜1か月で改善が見られなければ、吸入手技・継続性を確認します。

2. ICS/LABA配合剤

ICS単剤で不十分な場合に用います。LABA（長時間作用型β₂刺激薬）が気道平滑筋を弛緩させ、咳誘発を軽減します。

配合剤	成分	特徴
アドエア／フルティフォーム	フルチカゾン＋サルメテロール／ホルモテロール	1日2回。しっかりした咳抑制効果。
シムビコート	ブデソニド＋ホルモテロール	頓用併用（SMART療法）も可。
ブレオ	フルチカゾン＋ビランテロール	1日1回。高いアドヒアランス。

配合剤はデバイスが使いやすく、継続率が高いという利点があります。

3. 抗ロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）

ロイコトリエンD4受容体を阻害し、炎症・平滑筋収縮を抑制します。ICSで不十分な症例、鼻炎併発例に有用。

• 代表薬：モンテルカスト（シングレア）、プランルカスト（オノン）
• 1日1回（就寝前投与が多い）
• 副作用：肝機能異常、頭痛、神経症状（稀）

4. SABA（短時間作用型β₂刺激薬）

咳発作時の頓用薬。2〜4時間作用します。

• 代表薬：サルブタモール（メプチン）、プロカテロール（オーキシス）
• 注意：週2回以上使用はコントロール不良のサイン。

5. 経口ステロイド

重症・難治例や急性増悪時に短期間使用。

• プレドニゾロン5〜10mg/日を5〜7日間
• 長期使用はリスク（感染・骨粗鬆症・高血糖）

6. 新規薬：P2X3受容体拮抗薬（ゲーファピキサント）

難治性慢性咳嗽に対して承認。感覚神経のATP受容体（P2X3）を遮断し、咳反射を抑制します。

• 製品名：リフヌア錠45mg（MSD）
• 用量：1回45mg、1日2回
• 副作用：味覚障害（40〜60%）
• 適応：咳喘息そのものの一次治療ではないが、難治例では専門医で検討可能。

吸入薬の比較表

製剤名	分類	回数	特徴
フルタイド	ICS単剤	1〜2回	吸入音静か。初期治療に適。
ブレオ	ICS/LABA	1回	高アドヒアランス。味刺激少。
シムビコート	ICS/LABA	1〜2回	頓用も可。即効性。
アドエア	ICS/LABA	2回	安定したコントロール。
シングレア	LTRA	1回（経口）	鼻炎併発例にも。

服薬指導とアドヒアランス支援

1. 吸入手技の確認ポイント

• 吸気速度（MDIはゆっくり、DPIは速く）
• 吸入後の息止め（5〜10秒）
• 吸入後のうがい（ICS必須）
• デバイス洗浄の有無・頻度

1回の誤吸入でも効果が出にくくなるため、初回は必ず実演確認を。

2. 継続服薬の動機づけ

• 「咳が止まっても炎症は残っています」
• 「ICSは炎症を鎮める治療。即効性はありません」
• 「続けることで再発を防ぎます」

3. 環境と生活の調整

• 禁煙・受動喫煙の回避。
• 香水・柔軟剤など強香性物質を避ける。
• 寝室を清潔に保ち、湿度40〜60%に管理。
• 冷気吸入対策としてマスク着用。

症例で学ぶ治療実践

症例1：風邪後に咳が2か月続く30代女性

FeNO 40ppb、肺機能正常。ICS（フルチカゾン100μg 1日2回）開始。2週後に夜間咳改善、4週で寛解。3か月継続してステップダウン。

症例2：香料で咳が悪化する20代女性

職場での香水・柔軟剤がトリガー。ICS/LABAにLTRAを追加し、環境改善指導。咳発作消失。

症例3：GERD合併の40代男性

ICS効果不十分。夜食・アルコール控え、PPI併用で改善。咳喘息＋GERDの併存例では両方を治療。

症例4：再燃を繰り返す50代女性

ICS中止直後に再燃。シムビコートへ切り替え、半年間継続。咳完全消失後に漸減成功。

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まとめ（中編）

• ICSが治療の軸。反応不十分なら配合剤またはLTRA追加。
• 手技ミス・アドヒアランス不良が最大の落とし穴。
• 頓用β₂刺激薬の頻用は危険信号。
• 再燃予防には少なくとも3か月以上の継続を。
• 環境因子・合併症（GERD、鼻炎）を同時にケア。

次の後編では、小児・高齢者・妊婦への配慮、実務・トレーシングレポート・算定コメント例、そして最新ガイドライン解説を扱います。

薬局実務での対応ポイント

1. 吸入薬の処方確認

• デバイス変更があった場合は「操作説明済みか」要確認。
• 前回ICS単剤→今回配合剤になっている場合は、医師意図を患者説明に反映。
• 頓用β₂刺激薬の追加はコントロール不良のサイン。医師へフィードバック。
• LTRA追加はアレルギー背景強いサイン。季節性・通年性の確認。

2. 服薬フォローアップ・記録例

フォローアップ日：処方2〜4週後を目安。吸入継続と症状変化を確認。

【フォロー記録例】
ICS開始2週後。夜間咳は半減。吸入1日2回実施、手技良好。副作用なし。
ICS継続の重要性とうがい指導を再確認。ステップダウン時期は医師判断に委ね。

3. トレーシングレポート例

【内容】
夜間咳再燃、頓用吸入週3回。DPI吸入で吸気流速弱く、息止め5秒未満。
ブレオからシムビコートへの変更検討を提案。吸入動画QR案内済み。

4. 算定コメント例

• 「吸入手技の確認と再指導を実施。うがい励行指導済み。」
• 「ICS継続の必要性を説明。服薬アドヒアランス良好。」
• 「頓用吸入の頻度増加。医師へフィードバック予定。」

年齢別・対象別の対応

1. 小児の咳喘息

• 発症年齢：3〜10歳に多い。
• 夜間・早朝の咳が主症状。多くは風邪後発症。
• 吸入ステロイドが基本（年齢に応じたデバイスを選択）。
• ICSで改善しない場合はアトピー咳嗽、上気道炎症を再評価。
• 過剰な鎮咳薬使用は避ける。

2. 高齢者の咳喘息

• 吸入操作が難しく、デバイス選択と手技確認が極めて重要。
• 骨粗鬆症・糖尿病合併例ではICSの長期副作用に留意。
• 誤嚥性咳嗽・心不全性咳嗽との鑑別を忘れない。
• 咳が原因で睡眠障害やADL低下を招くケースも。

3. 妊婦・授乳婦の咳喘息

• 妊娠中もICSは基本的に安全（吸入による全身移行は微量）。
• フルチカゾン、ブデソニドが安全性データ豊富。
• LABA併用も有用だが、最低限の用量で。
• LTRA（モンテルカスト）は妊婦・授乳婦でも比較的安全報告あり。
• 未治療の喘息・咳喘息は低酸素血症を招くため、治療継続が母児ともに安全。

慢性咳嗽全体での位置づけ（ガイドライン2025より）

2025年版「咳嗽・喀痰診療ガイドライン」では、慢性咳嗽を以下の3群に分類しています。

分類	主な疾患	治療の柱
① 炎症性咳嗽	咳喘息、アトピー咳嗽	ICS・LTRAなど抗炎症治療
② 感覚神経過敏性咳嗽	難治性慢性咳嗽、リフヌア適応	P2X3拮抗薬
③ その他	GERD、後鼻漏、薬剤性など	原因治療

咳喘息は炎症性咳嗽の代表。適切な抗炎症治療が第一歩です。

難治例へのアプローチ

• 吸入手技・服薬確認 → 問題なければFeNO再測定。
• 併存疾患（GERD、副鼻腔炎、アトピー咳嗽）を再評価。
• 必要に応じてLTRA追加、ICS増量、配合剤への変更。
• それでも不十分な場合、専門医でP2X3拮抗薬や生物学的製剤を検討。

患者教育リーフレットに入れるべき内容

• 「咳が止まっても3か月は治療を続けましょう」
• 「吸入薬はのどに当てないように。息を止めて吸い込みます」
• 「吸入後は必ずうがいを」
• 「冷気・におい・タバコ煙に注意」
• 「夜間咳が増えたら、無理せず受診を」

在宅・地域連携の工夫

• 在宅酸素・訪問看護対象患者でもICSは継続可能。
• 服薬支援：ピルケースに「朝／夜」ラベルを貼る。
• 訪問薬剤管理で吸入デモ実施可。
• 連携ツール：吸入動画リンク、QRコード付きチラシ。

薬局での患者への説明フレーズ集

• 「咳喘息は“音のしない喘息”。気道の炎症が原因です。」
• 「咳止めでは治りません。炎症を抑える吸入が必要です。」
• 「続けることで、再発や喘息移行を防げます。」
• 「うがいを忘れずに。1回の吸入がとても大切です。」
• 「夜の咳が再び出たら早めに相談を。」

まとめ（後編）

• 咳喘息は慢性咳嗽の代表的疾患で、治療の中心はICSによる抗炎症。
• 診断は除外＋治療反応性で確定。
• アドヒアランス向上と吸入手技指導が最重要。
• 小児・高齢・妊婦でも基本方針は同じだが配慮が必要。
• 難治例は専門医と連携し、P2X3拮抗薬など新規治療を検討。

よくある質問（FAQ）

Q. 咳喘息とアトピー咳嗽の違いは？

どちらも咳のみを主症状としますが、咳喘息はICSが有効で、気道過敏性亢進を伴います。アトピー咳嗽はヒスタミンH1拮抗薬やLTRAで改善しやすく、ICSが効きにくいこともあります。

Q. 咳が止まったらすぐ吸入をやめてもいい？

いいえ。炎症は目に見えません。少なくとも3か月は続けてから医師と相談のうえ段階的に減量しましょう。

Q. 吸入薬の種類が多くて混乱します。

作用は似ていますが、デバイスや回数が異なります。薬剤師に「自分の吸入器の名前」と「回数」をメモしてもらいましょう。

Q. 妊娠中のICSは大丈夫？

はい、吸入ステロイドは全身移行が微量で、胎児への影響は報告されていません。未治療による低酸素のほうが危険です。

Q. 咳が再発しやすい人の特徴は？

喫煙者、アレルギー体質、GERDや鼻炎併存、ICS早期中止例などです。生活・環境調整と継続治療で防げます。

参考文献

1. 日本呼吸器学会. 咳嗽・喀痰の診療ガイドライン 第2版（2025年版）
   最終確認日：2025-10-15
2. 日本アレルギー学会. 喘息予防・管理ガイドライン2024（JGL2024）
   最終確認日：2025-10-15
3. 日本アレルギー学会. 喘息予防・管理ガイドライン2021（全文PDF）
   最終確認日：2025-10-15
4. MSD株式会社. リフヌア（ゲーファピキサント）：難治性慢性咳嗽の選択的P2X3拮抗薬 製品情報
   最終確認日：2025-10-15
5. P2X3受容体拮抗薬と咳：Gefapixantに関するレビュー（アレルギー誌）
   最終確認日：2025-10-15
6. 難治性慢性咳嗽の診断と治療（日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌）
   最終確認日：2025-10-15
7. 日本小児アレルギー学会. 小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2023（Minds要旨）
   最終確認日：2025-10-15
8. 厚生労働省. 気管支喘息の治療目標と管理（公式資料PDF）
   最終確認日：2025-10-15