OTC類似薬の保険外しとは？実際は一部保険外療養｜2027年3月制度を薬剤師が解説【2026年10月】

金額・対象外条件・薬局実務を詳しく確認したい方：
→ OTC類似薬の特別の料金はいくら？2027年3月1日開始・77成分・対象外を解説

OTC類似薬の「保険外し」とは？

「OTC類似薬の保険外し」という言葉は、制度議論の段階で広く使われてきた表現です。

しかし、2026年9月30日までに公表された正式制度では、対象薬を保険給付から丸ごと外すのではなく、薬剤費の一部だけを保険給付外とする「一部保険外療養」が採用されました。

そのため、2027年3月以降の制度を説明するときに、

• 「保険が効かなくなる」
• 「薬代が10割になる」
• 「全部市販薬へ切り替わる」

と説明するのは正確ではありません。

そもそもOTC類似薬とは？

OTCは、処方箋なしで薬局・ドラッグストア等から購入できる一般用医薬品・要指導医薬品を指します。

今回の制度では、OTC医薬品と、

• 有効成分が同じ
• 投与経路が同じ
• 1日の最大用量が異ならない

医療用医薬品を対象として選定しています。

2027年3月1日の施行時点では77成分・1042品目です。

代表的な成分には、

• フェキソフェナジン塩酸塩
• ロラタジン
• ロキソプロフェンナトリウム水和物
• 酸化マグネシウム
• L-カルボシステイン
• ヘパリン類似物質
• テルビナフィン塩酸塩
• ラメルテオン

などがあります。

ただし、対象成分だからといって、すべての処方で必ず別途負担が発生するわけではありません。

2027年3月1日から何が変わる？

対象となるOTC類似薬を保険診療で使用する場合、原則として薬剤費の4分の1を通常の保険自己負担とは別に支払います。

たとえば3割負担の患者さんでは、「3割＋25％＝55％」になるわけではありません。

薬剤費の25％を別途負担とし、残る75％に通常の3割負担をかけるため、単純化すると薬剤費に対する負担は47.5％です。実際には消費税や端数処理等も関係します。

厚生労働省の3割負担の試算例

薬の例	見直し前	見直し後
解熱鎮痛薬 5日分	50円	70円
去痰薬 5日分	50円	70円
便秘薬 30日分	360円	550円
抗アレルギー薬 30日分	540円	790円

これは薬剤料部分の試算です。実際の窓口額には診察・調剤の技術料等も含まれます。

「保険から全部外れる」わけではない理由

今回の制度では、対象薬の薬剤費の一部だけが保険給付外になります。

診察料、処方箋料、調剤基本料、薬学管理料などまで一律に自費化する制度ではありません。

また、対象外要件に該当する場合は、その薬剤について別途負担を求めません。

どんな人・ケースは別途負担の対象外？

厚生労働省は、患者の状態や医療上の必要性を踏まえて対象外となるケースを整理しています。

ケース	取扱い
18歳に達する日以後の最初の3月31日までのこども	対象外
生活保護の医療扶助	対象外
入院中・退院時処方	対象外
OTCでは対応できない効能・効果で使用	対象外
一定のがん・指定難病等に関連する治療	対象外
国の公費負担医療	対象外
処置・手術・検査等に伴う一定の短期処方	対象外
医療上必要な長期使用	要件を満たせば対象外

同じ成分でも「使う病気」で変わる

たとえばフェキソフェナジンは対象成分です。

しかし、OTCのフェキソフェナジンで対応できる効能・効果と、医療用フェキソフェナジンの効能・効果は完全に同じではありません。

OTCでは対応できない効能・効果で医療用医薬品を使う場合は、別途負担の対象外になります。

つまり、薬局で「この成分は77成分に入っているから必ず追加料金」と機械的に判断するのは誤りです。

長期使用なら対象外になる？

長く使っているだけで自動的に対象外になるわけではありません。

内服薬では、年間処方日数おおむね50週が客観的な目安です。

ただし、50週分の処方実績を一律に待つ必要はなく、少なくとも6か月程度の使用実績があり、その後も年間を通じた使用が必要と医師が医学的に判断すれば、50週に達する前でも対象外とすることができます。

一部の外用薬などでは、2028年度末まで経過措置が設けられているケースもあります。

「市販薬を買えばいい」という制度ではない

今回の見直しはセルフメディケーションと関係しますが、「対象薬が処方されたら市販薬へ切り替えなければならない」という制度ではありません。

受診が必要な症状や、OTCでは対応できない効能、長期管理が必要な疾患では、医療機関での診療が必要です。

自己判断で処方薬を中止して同成分のOTCへ切り替えるのも避けてください。

OTCの方が安い？処方薬の方が安い？

一律には決められません。

厚生労働省の試算では、3割負担の抗アレルギー薬30日分で、見直し後の薬剤料が790円、参考OTC価格が約1,000円という例があります。

一方で、処方では診察・調剤に関する費用もかかります。

比較するときは、

• 薬の価格
• 処方日数
• 診察・調剤にかかる費用
• OTCで同じ効能が認められているか
• 受診が必要な症状か

まで含めて考える必要があります。

薬局では何が変わる？

2027年3月以降、対象医薬品が処方される場合、処方箋には「一部保険外療養」欄が追加されます。

• 別途負担の対象：○
• 別途負担の対象外：－

と記載する取扱いです。

当面は旧様式の処方箋も使用できる経過措置があります。

薬局での基本フロー

1. 対象医薬品か確認
2. 処方箋の「一部保険外療養」欄を確認
3. 対象外要件や患者情報に矛盾がないか確認
4. 対象なら別途負担を説明
5. 不明点があれば処方元へ確認

長期収載品の選定療養と同時に取られる？

同じ薬が長期収載品の選定療養にも該当する場合でも、OTC類似薬の一部保険外療養の別途負担対象なら、長期収載品の選定療養の特別料金は重ねて求めません。

二重に特別料金を取る仕組みではありません。

→ 長期収載品の選定療養は2026年6月にどう変わる？

患者さんへの説明例

薬剤師が注意したい誤説明

「この薬は保険適用外です」

× 不正確です。対象となる場合でも、薬剤費の一部だけが別途負担です。

「OTC類似薬なら全部追加料金です」

× 効能・患者属性・医療上の必要性によって対象外があります。

「3割負担の人は55％になります」

× 25％を別途負担とし、残り75％に通常の定率負担がかかります。

「市販薬へ変更してください」

× 処方変更や受診中止を薬局側で一律に求める制度ではありません。

よくある質問

Q．ロキソニンは全部自費になりますか？

いいえ。ロキソプロフェンは対象成分ですが、一律10割負担になるわけではありません。対象となる処方では薬剤費の4分の1が別途負担となり、対象外要件に該当すれば別途負担はありません。

Q．子どもも払いますか？

18歳に達する日以後の最初の3月31日までのこどもは対象外です。

Q．生活保護の患者さんは？

医療扶助を受ける場合は対象外です。

Q．入院患者は？

入院中の使用だけでなく、退院時処方も対象外です。

Q．ずっと飲んでいる薬は？

医療上必要な長期使用と判断され、基準を満たせば対象外です。内服薬では年間おおむね50週が目安です。

Q．市販薬の方が安い？

薬によって異なります。OTC価格、処方日数、診察・調剤費、効能・効果の違いまで含めて判断します。

2026年10月時点で薬局が準備しておきたいこと

• 対象77成分・1042品目を確認できるようにする
• 処方箋の「一部保険外療養」欄を理解する
• 患者説明文を薬局内で統一する
• 対象外となる代表ケースをスタッフで共有する
• レセコン・電子処方箋の対応情報を確認する
• 厚生労働省の追加Q&Aを継続確認する

なぜ「保険外し」という言葉が広まった？

制度の議論が始まった当初は、OTCで代替できる医療用医薬品を保険給付から外す案が強く意識されていました。

そのため、ニュースやSNSでは「OTC類似薬の保険外し」という表現が先行しました。

しかし最終的には、患者負担や医療アクセスへの影響を考慮し、対象薬を一律に10割負担とするのではなく、薬剤費の4分の1だけを別途負担する仕組みになりました。

検索では今も「保険外し」という言葉が多く使われますが、2027年3月以降の説明では正式制度名である「一部保険外療養」を使う方が誤解を減らせます。

制度開始までの流れを時系列で整理

時期	主な動き
2025年	OTC類似薬の保険給付見直しが社会保障改革の論点として本格化
2026年6月	健康保険法等の改正法が公布
2026年8月	技術的検討会の中間とりまとめ、対象外要件などを具体化
2026年9月	医療保険部会・中医協で制度詳細、処方箋様式、計算方法などを整理
2026年9月30日	厚生労働省が法令・通知・対象医薬品リスト等を正式公表
2027年3月1日	OTC類似薬の一部保険外療養が施行

つまり、2026年夏以前の記事にある「検討中」「案」「2027年3月予定」という表現は、現在はそのまま使えません。

対象77成分はどんな薬が多い？

77成分をすべて暗記する必要はありませんが、薬局で遭遇しやすい薬効群は把握しておくと便利です。

薬効・用途	代表的な対象成分例
抗アレルギー薬	フェキソフェナジン、ロラタジン、エピナスチン、ケトチフェン等
解熱鎮痛・消炎	ロキソプロフェン、イブプロフェン、ジクロフェナク、インドメタシン等
去痰	L-カルボシステイン
便秘	酸化マグネシウム、ピコスルファート、ビサコジル等
皮膚保湿・皮膚疾患	ヘパリン類似物質、尿素、白色ワセリン等
抗真菌	テルビナフィン、クロトリマゾール、ミコナゾール等
睡眠関連	ラメルテオン

対象かどうかは、商品名ではなく厚生労働省の対象品目リストで確認します。

ケース別｜実際に別途負担になる？

ケース1｜成人が風邪でロキソプロフェンを短期処方

対象品目で、OTCでも対応できる効能・効果に使われ、対象外要件もなければ、原則として別途負担の対象です。

ケース2｜高校生年代の患者に対象薬

18歳に達する日以後の最初の3月31日までであれば、別途負担の対象外です。

ケース3｜入院患者に対象薬

入院中の使用は対象外です。さらに退院時処方も対象外として整理されています。

ケース4｜フェキソフェナジンを蕁麻疹に使用

医療用の効能・効果のうち、OTCでは対応できない用途に該当する場合は対象外です。同じ成分だから一律に徴収するわけではありません。

ケース5｜生活保護の医療扶助

医療扶助を受ける場合は対象外です。一方で、生活保護以外の低所得者が一律に対象外になる制度ではありません。

ケース6｜がん患者の風邪症状に対象薬

「がん患者ならすべての処方が対象外」ではありません。がんやその治療と関連する使用かどうかが重要です。無関係な一般症状への使用では対象になる場合があります。

ケース7｜毎日服用している慢性疾患の薬

医師が年間を通じた使用を医療上必要と判断し、長期使用の基準を満たせば対象外です。

ケース8｜手術・検査に伴って短期間だけ使用

処置・手術・検査などに伴う一定期間の処方は対象外となる仕組みがあります。処方目的の確認が重要です。

長期使用の「50週」はどう考える？

内服薬では年間処方日数おおむね50週が目安ですが、365日連続使用を機械的に求める趣旨ではありません。

厚生労働省のとりまとめでは、50週分の処方実績を一律に待つのではなく、少なくとも6か月程度の使用実績があり、その後も年間を通じた使用が必要であるとの医学的判断があれば、50週に達する前でも対象外にできると整理されています。

季節性の花粉症で春だけ服用するといったケースと、季節に関係なく年間を通じて継続治療が必要なケースを区別する考え方です。

外用薬の長期使用は内服薬と同じ？

外用薬は内服薬のように「処方日数＝使用日数」と単純に考えにくいため、判断方法が異なります。

診療ガイドライン等で年間を通じた長期使用の有効性・必要性が明確な場合は対象外となり得ます。

また、一定の重症患者で長期使用されてきた湿布・皮膚保湿剤等には、2028年度末までの経過措置が設けられています。経過措置終了までに、診療ガイドラインのエビデンスや制度施行後の処方実態を踏まえて見直す方針です。

妊婦・授乳婦なら全部対象外？

一律ではありません。

OTC医薬品の添付文書で「服用しないこと」とされている妊婦、妊娠している可能性のある女性、授乳婦について、対象外となる成分のリストが厚生労働省から公表されています。

薬剤ごとに扱いが異なるため、「妊娠中だから全部対象外」とまとめて判断しないことが重要です。

薬局の会計では何が変わる？

別途負担は通常の保険診療の一部負担とは別枠です。

また、別途負担部分には消費税が関係します。実務ではレセコンによる計算が中心になると考えられますが、患者さんから質問されたときに、

• 全部自費ではない
• 対象薬の薬剤費の一部に別途負担がある
• 通常の保険負担とは計算が別

ことを説明できるようにしておく必要があります。

処方箋の「○」と「－」をどう読む？

新しい処方箋様式では「一部保険外療養」欄が設けられます。

記号	意味
○	OTC類似薬の別途負担の対象
－	OTC類似薬の別途負担の対象外

旧様式を当面使用できる経過措置もあるため、制度開始直後は処方箋の形式が混在する可能性があります。

OTC類似薬と長期収載品の両方に該当したら？

同じ医薬品が長期収載品でもありOTC類似薬でもある場合、OTC類似薬の別途負担対象なら、長期収載品の選定療養の特別料金は重ねて求めません。

処方箋の「一部保険外療養」と「患者希望／変更不可」の欄を見ながら、どちらの制度が適用されるか判断します。

患者さんは今から何をすればいい？

制度開始を理由に、現在の処方薬を自己判断で中止したり、市販薬へ切り替えたりする必要はありません。

今のうちに、

• 自分が使っている薬の名前
• 何の病気・症状に使っているか
• どのくらいの期間継続しているか
• 市販薬へ変更してもよい病態か

を確認しておくと、2027年3月以降の説明を受けやすくなります。

薬局での30秒説明

「保険外し」と検索した人が覚えておきたい3点

1. 全部10割負担ではない
   正式制度は一部保険外療養です。
2. 対象成分でも対象外になる場合がある
   患者属性・効能・治療目的・長期使用等を確認します。
3. 自己判断でOTCへ変更しない
   受診が必要な病気や、OTCでは対応できない効能があります。

薬局で使える確認チェックリスト

薬局だけで医学的な対象外理由を新たに作るのではなく、処方箋や患者情報に矛盾があれば処方元へ確認するのが基本です。

患者さんから聞かれやすい質問

Q．今までと同じ処方なのに、なぜ急に高くなるの？

2027年3月1日から対象となるOTC類似薬に新しい一部保険外療養が適用されるためです。ただし、処方内容や対象外要件によっては別途負担が発生しない場合もあります。

Q．ジェネリックへ変えれば追加負担はなくなる？

必ずしもそうではありません。今回の対象は成分・投与経路・最大用量などで選定されており、後発医薬品であっても対象品目に含まれる場合があります。

Q．市販薬へ変えた方がいい？

一律には言えません。OTCで対応できる症状なのか、医師の診断・継続管理が必要なのか、価格差はどの程度かを確認して判断します。

Q．対象薬を拒否して別の処方薬へ変えてもらえる？

患者負担だけを理由に自己判断で薬を変更することはできません。治療上適切な薬剤かどうかを医師が判断します。

Q．薬局で「対象外」に変更できる？

薬局の窓口だけで医学的理由を新たに判断して対象外へ変更する制度ではありません。処方箋の記載や患者情報に疑義があれば、処方医へ確認します。

Q．制度開始前に薬を多めにもらえばいい？

制度対策を目的に必要以上の長期処方を求めるのは適切ではありません。処方日数は病状や治療計画に基づいて医師が判断します。

2027年3月までの薬局準備ロードマップ

2026年秋は制度の正式ルールをスタッフ間で共有する時期です。2026年末から2027年初頭にかけては、レセコン・電子処方箋の対応状況、患者説明資材、院内・門前医療機関との情報共有方法を確認します。

施行直前には、対象品目リストの更新、厚生労働省Q&A、レセプト・領収書の表示、疑義照会ルールを最終確認しておくと、3月1日の窓口混乱を減らせます。

まとめ｜「保険外し」より「一部保険外療養」と理解しよう

• 2027年3月1日からOTC類似薬の一部保険外療養が開始
• 対象は77成分・1042品目
• 対象薬は原則、薬剤費の4分の1を別途負担
• 全部10割負担になる制度ではない
• こども、生活保護の医療扶助、入院・退院時処方、一定のがん・難病治療、長期使用等には対象外規定がある
• 薬局では処方箋の「一部保険外療養」欄を確認する

あわせて読みたい

• OTC類似薬の追加負担とは？初心者向け解説
• OTC類似薬の特別の料金はいくら？薬局実務まで詳しく解説
• 長期収載品の選定療養を解説

参考文献・一次情報

• 厚生労働省｜OTC類似薬の保険給付の在り方の見直しについて
• 厚生労働省｜OTC類似薬の保険給付の見直しの実施について（医療保険部会とりまとめ）
• 厚生労働省｜OTC類似薬の一部保険外療養制度に係る法令上の措置について

※本記事は2026年10月1日時点の厚生労働省資料をもとに更新しています。対象品目やQ&A等は今後更新される可能性があるため、実務では最新の厚生労働省資料をご確認ください。